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| Otras afecciones |
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| •Síndrome de Desgaste |
Pérdida involuntaria mayor a 10% del peso corporal y/o diarrea crónica (2 ó más evacuaciones líquidas por día por más de 30 días), y/o debilidad crónica, y/o fiebre (documentada por más de 30 días continua o intermitente) en ausencia de una enfermedad concurrente que pueda explicar el cuadro (por ejemplo: tuberculosis, cáncer, etc.).
Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en personas con el VIH.
La pérdida de peso en las personas con el VIH puede ser secundaria a muchas causas y es probable que el síndrome de desgaste en la infección por el VIH también tenga una etiología multifactorial.
Causas
Hipermetabolismo, alteraciones en el metabolismo, intolerancia a la vía oral, mala absorción intestinal, efectos de las Citoquinas, replicación viral, alteraciones en la función endocrina y enfermedad primaria muscular.
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| •Dermatitis Seborréica |
Infección particularmente común en personas con el VIH, produce lesiones en cuero cabelludo, cara, pliegues naso labiales, tórax, espalda e ingle. Las lesiones son placas eritematosas con descamación blanco-amarillenta.
Tratamiento
Aplicación de pomada con Hidrocortisona y Ketoconazol. Para la afección del cuero cabelludo es conveniente agregar champú para la caspa, como los que contienen zinc o ácido Salicílico más sulfuros.
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| •Sinusitis |
La Sinusitis aguda es una complicación frecuente en personas con el VIH/SIDA que se encuentran con CD4 entre 200 y 500 . La mayoría de los casos son causados por bacterias encapsuladas como S. pneumoniae o H. influenzae pero otros organismos como S. Aureus, Pseudomonas aeruginosa, estreptococos del grupo Viridans y anaerobios facultativos también son frecuentes. También puede ocurrir Sinusitis por hongos ej.: Aspergillus fumigatus u otros patógenos ej.: Citomegalovirus en personas con el VIH/SIDA.
La presentación clínica de la Sinusitis en personas con el VIH es con cefalea y fiebre en más de 90% de los casos.
El diagnóstico de Sinusitis aguda se realiza mediante estudios radiográficos que pueden incluir placas de senos paranasales, TAC de senos paranasales o resonancia magnética de cráneo. Estos dos últimos, son más sensibles ya que valoran su extensión. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, se debe iniciar el tratamiento con un antibiótico como Ampicilina Clavulanato, Cefuroxima o Cloranfenicol por 10 a 14 días. Además, se debe prescribir un antihistamínico y gotas nasales con algún simpaticomimético. Algunas personas requieren de drenaje quirúrgico para la resolución. De no tratarse apropiadamente la Sinusitis aguda, puede complicarse con meningitis bacteriana o absceso cerebral.
En personas con <200 CD4, es frecuente que ocurra Pansinusitis, que responde de manera parcial a la antibioticoterapia y, con frecuencia, se convierte en una Sinusitis crónica.
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| •Sarcoma de Kaposi (SK) |
Es una enfermedad causada por uno de los virus de la familia del Herpes. Es rara en personas que no tienen el VIH. Afecta a personas usuarias de drogas o hemofílicos, personas que han adquirido la infección por contagio heterosexual y fundamentalmente homosexuales, sean o no portadores del VIH.
Al presentarse como lesiones visibles, presenta un importante problema social ya que es considerado como una marca del SIDA.
Características Clínicas
Se caracteriza por la aparición de lesiones de color púrpura o rojizo en la piel. Puede aparecer también en los órganos internos, especialmente pulmón y vía gastrointestinal, mucosa de la boca y sobre todo del paladar.
Las manchas del SK se encuentran en la mitad superior del cuerpo: cabeza, cuello y parte alta del tórax, pero pueden presentarse en cualquier parte.
La afección visceral es frecuente, en la mitad de las personas con lesiones de la piel, se detecta sobre todo a nivel intestinal, también puede afectar el hígado, pulmón, ganglios linfáticos, cerebro y corazón. De ellas la afección pulmonar suele ser rápidamente fatal, simulando una neumonía por P. Carinii.
Estados del SK
•Estado I
Forma cutánea limitada (menos de 10 lesiones o afecta sólo un área anatómica).
•Estado II
Forma cutánea diseminada (más de 10 lesiones o afecta más de un área anatómica).
•Estado III
Afecta únicamente visceral.
•Estado IV
Afección cutánea y visceral o afección pulmonar.
Tratamiento
Depende de cada situación. Para el tratamiento local de las lesiones se emplean métodos quirúrgicos, radioterapia, crioterapia (congelamiento) con nitrógeno líquido, escleroterapia con Tetradecyl Sulfato de Sodio e inyecciones intralesionales de diferentes compuestos (dinitroclorobenceno, factor de Necrosis tumoral, Vinblastina, Interferón alfa, etc.)
En el tratamiento sistémico se emplean diferentes agentes antineoplásicos solos, combinados o asociados a antirretrovirales. (Bleomicina, Vinblastina, Vincristina, Adriamicina, Epirubicina, Etoposida, Danaxome, Doxiletc.)
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| •Cáncer Cervical Invasivo |
Se puede manifiesta en las células del epitelio, paredes del cuello uterino (cérvix) o en todo el útero.
Aunque es causado por diferentes organismos, uno de los precursores es el virus del Papiloma humano (condyloma accuminala).
La prueba de Papanicolao o el sistema de Bethesda, pueden detectar desde los tejidos precancerosos hasta el cáncer invasivo. Los resultados "anormales" del examen se clasifican numéricamente con CIN 1, 2, 3, representando el aumento progresivo de la Displasia a medida que va involucrando niveles más profundos del tejido cervical (CIN: Cervical Intraepitelial Neoplasia). A mayor número, mayor es el riesgo de desarrollar cáncer.
Si su Papanicolao resulta anormal, deberá ser remitida para una Colposcopía donde tu médico podrá observar la pauta que siguen las células en la cerviz por medio de la utilización de un Colposcopio (especie de microscopio dotado de una fuerte luz que aumenta el tamaño de dichas células), si algo inusual es observado, se retirará un trozo de tejido (biopsia). La biopsia puede causar un dolor semejante al de los cólicos menstruales.
Serían convenientes, si tienes un historial de Papanicolao anormal, has sido diagnosticada con el Virus de Papiloma Humana (VPH), o posee recuentos de CD4<200 realizar periodicamente una Colposcopía seguida de Papanicolao. Se acepta que el VPH puede conducir al cáncer. Muchas mujeres con VPH vaginal también resultarán positivas para el VPH anal, por lo tanto, si has sido diagnosticada con el VPH, trátatelo en forma temprana y sugiérele a tu ginecólogo que también te practique un Papanicolao anal. Se recomienda a las mujeres con el VIH se hagan el Papanicolao cada seis meses.
El tratamiento del cáncer o de la Displasia cervicales, variará dependiendo de la severidad del problema. La Criocirugía es el más común y es el congelamiento del nivel superior de la piel cervical con nitrógeno líquido. Al destruir los niveles superiores de la piel, se espera que una nueva piel sana vuelva a crecer. Otros tratamientos son: la cirugía, rayos láser, radiación, quimioterapia y acupuntura. Para evitar el virus del Papiloma se recomienda Ácido Salicílico (bajo supervisión médica), Resina de Podofilina y 5 Flourouracil.
Se ha observado una mayor incidencia de cáncer cervical invasivo entre las mujeres con el VIH, especialmente en aquellas con el sistema inmune comprometido. La tasa de supervivencia para los cánceres descubiertos y tratados en forma temprana es del 100%.
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| •Hepatitis |
Dentro de las alteraciones que ocasiona la infección por el VIH el hígado no es excepción y puede deberse a diferentes mecanismos:
•Alteraciones causadas específicamente por el VIH
•Alteración funcional u orgánica por infecciones oportunistas
•Efectos de los medicamentos utilizados u otras moléculas activas
En las personas con el VIH/SIDA, sobre todo en los usuarios de drogas por vía parenteral, se observan alteraciones de los marcadores serológicos de los virus de las hepatitis infecciosas, sobre todo infecciones crónicas por los virus B, C y D de infección pasada o actual.
Algunas infecciones oportunistas también pueden causar alteración orgánica o funcional del hígado. Se han descrito granulomas por micobacterias, hongos e infecciones por virus del grupo de los Herpes virus y bacterias. También se ha descrito afección hepática por P. Carinii.
La afección del hígado también puede deberse a la recepción de medicamentos hepatotóxicos y con menor frecuencia a linfomas o SK. Se piensa que el propio VIH puede ocasionar alteraciones en el hígado.
Hepatitis Víricas
La Hepatitis B aguda puede presentarse de diferentes formas. Es frecuente la forma inaparente o asintomática. La forma clínica más corriente es la Hepatitis Ictérica, sus síntomas incluyen: cansancio, dolores musculares y articulares, falta de apetito, náuseas, vómitos y dolor en hipocondrio derecho. La orina tiene color de coñac (coluria), las heces son claras (acolia) y el enfermo se pone amarillo (ictericia), el hígado aumenta de tamaño (hepatomegalia) y su palpación es dolorosa. Existe elevación de las Transaminasas, Bilirrubina, Fosfatasa Alcalina y otros enzimas hepáticos. En la Hepatitis Colestásica el aumento de Bilirrubina y Fosfatasa Alcalina es muy marcado y suelen existir intenso picor. En la Hepatitis subaguda puede producirse Ascitis y Encefalopatía. La Hepatitis fulminante conduce a la insuficiencia hepática aguda con Encefalopatía, alteraciones graves de la coagulación y otros trastornos que suelen ocasionar una mortalidad elevada.
Por lo general la hepatitis B aguda se resuelve favorablemente en más del 90% de los casos, con remisión de los síntomas, normalización de la función hepática y aparición de anticuerpos que confieren inmunidad permanente. En un 5% de los casos el enfermo se hace portador crónico del virus, ya sea asintomático o con una hepatitis crónica.
La Hepatitis C aguda es la mayoría de las veces asintomática y en las formas clínicas predominan los cuadros ictéricos leves. Rara vez se producen hepatitis fulminantes por el virus C, pero se han descrito casos en personas con el VIH. Sus manifestaciones extra hepáticas son menos frecuentes que en la hepatitis B.
La Hepatitis D, o delta, clínicamente existe como una coinfección B o como una sobreinfección en una persona portadora crónica de HBsAg (antígeno de superficie del virus B de la hepatitis, también antígeno Australia) que evolucionará a una hepatitis crónica.
La evolución de las hepatitis crónicas B y C suele ser silente con elevación de las Transaminasas y un porcentaje variable de los casos puede evolucionar a Cirrosis hepática y/o carcinoma hepatocelular.
Se han descrito casos de hepatitis por virus G cuya peculiarida de transmisión similar a la de los virus B y C y al VIH, nos hacen pensar que algunos casos de hepatitis no registrados puedan deberse a este agente.
La hepatitis B puede prevenirse mediante la administración de una vacuna. Por lo tanto, es de gran importancia que las personas con el VIH que no tienen anticuerpos frente a este virus, reciban las correspondientes dosis de vacuna.
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| •Sistema Endocrino |
Dentro de la alteración multisistémica que ocasiona la infección por el VIH el sistema endocrino no constituye una excepción y su alteración puede deberse a diferentes mecanismos: el VIH, infecciones oportunistas, Necrosis, hemorragia o infiltración neoplásica y los efectos de los medicamentos utilizados. Las principales alteraciones se presentan en Tiroides, Hipotálamo - hipófisis y gónadas.
Afección de Tiroides
La infección por CMV, Micobacterias y Criptococos pueden ocasionar la presencia de nódulos tiroideos y alteración funcional de la glándula. Se han descrito casos de hipertiroidismo e hipotiroidismo. Al diagnóstico se llega por punción aspirativa del nódulo o por Tiroidectomía. El tratamiento es específico para el agente causal y corresponde a la alteración funcional.
Se han descrito casos de infección por P. Carinii con afección tiroidea y se ha sugerido que la profilaxis con Pentamidina inhalada retarda la neumonía ocasionada por este microorganismo. El tratamiento con Cotrimoxazol puede hacer desaparecer el nódulo tiroideo
En el transcurso de la infección del VIH/SIDA, las alteraciones de la función tiroidea pueden ser frecuentes. La presencia de infecciones agudas graves, el mal estado general, la desnutrición y el estrés, se pueden acompañar de cambios hormonales. En el caso de la Tiroides pueden consistir en un aumento de la proteína transportadora de tiroxina con niveles normales de T3 y T4 (se ha sugerido que este hecho puede ser una de las causas de adelgazamiento de las personas con SIDA).
Alteraciones por medicamentos y efectos secundarios
Algunos medicamentos que se utilizan para el tratamiento de diferentes patologías asociadas a la infección VIH/SIDA, pueden ocasionar alteraciones en los niveles de las hormonas tiroideas: la Rifampicina aumenta el aclaramiento hepático de la T4 y el Interferón puede ocasionar alteraciones autoinmunes en personas con alteraciones previas de este tipo en su Tiroides.
Los casos de panhipopituitarismo en personas con SIDA son secundarios a la afección del SNC (infección a la hipófisis por Toxoplasmosis o afección al Hipotálamo por CMV).
Pueden ser frecuentes las alteraciones en la secreción de hormona antidiurética (ADH). La Diabetes insípida central es secundaria a infecciones o Neoplasias que se asocian al SIDA, como Toxoplasmosis, tuberculosis, encefalitis por Herpes simple y linfoma primitivo del SNC; también puede tener un origen nefrogénico, secundario a medicamentos como el Foscarnet. Puede aparecer el síndrome de secreción inadecuada de ADH como efecto secundario de fármacos como Pentamidina, Vidarabina y Cotrimoxazol.
La aparición de Hipogonadismo, que transcurre con disminución de la líbido e impotencia, es relativamente frecuente. El deterioro del estado general, la pérdida de peso y la disminución de la función testicular pueden contribuir a su aparición. El Ketoconazol puede disminuir la síntesis de andrógenos y producir Oligospermia y Ginecomastia (el efecto es transitorio y desaparece al retirar la medicina), el Ganciclovir también puede producir Hipogonadismo.
Los estudios de autopsias demuestran que la infección de las glándulas suprarrenales por CMV, Micobacteria, C. neoformans o la infiltración por SK es muy frecuente en pacientes fallecidos por SIDA, sin embargo la insuficiencia suprarrenal es menos frecuente. Las alteraciones funcionales de las suprarrenales son frecuentes y consisten en un aumento del Cortisol y de la ACTH. La Rifampicina y la Difenilhidantoína aumentan el catabolismo hepático de los Glucocorticoides.
Por lo general, los casos de Diabetes Mellitus en el SIDA tienen un tratamiento similar al de la Diabetes Mellitus Insulino dependiente, pero con algunas particularidades, ya que las frecuentes infecciones oportunistas hacen que los requerimientos de Insulina varíen ampliamente, se une por otro lado la existencia de un aporte dietético irregular, sobre todo cuando existen lesiones de boca o esófago, lo que es un factor más de inestabilidad metabólica.
Algunos medicamentos pueden alterar el metabolismo de los hidratos de carbono. La Pentamidina puede producir Necrosis pancreática lo que puede desarrollar Hipoglucemia y en tratamientos prolongados Diabetes. El Cotrimoxazol también puede ocasionar Hipoglucemia. Recientemente se ha llamado la atención por la presentación de casos de Diabetes en tratamientos con Inhibidores de la Proteasa.
Las alteraciones de los lípidos son frecuentes, por lo general consiste en un aumento de los Triglicéridos plasmáticos y un leve descenso de los niveles de Colesterol. La Hipocalcemia es también frecuente. Le malabsorción y déficit de vitamina D, las infecciones graves y diferentes medicamentos (Ketoconazol, Foscarnet, Anfotericina B y Aminoglucósidos) pueden contribuir a descender los niveles de calcio.
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| •Manifestaciones Neurológicas |
El VIH puede llegar al SNC en las fases iniciales de la enfermedad por lo que puede dar lugar a diferentes cuadros clínicos en cualquier momento de la infección VIH/SIDA. Se producen muchas veces como consecuencia de infecciones oportunistas, con lesiones neurológicas focales y cuadros meníngeos, y de linfomas.
El principal trastorno neurológico es una Encefalitis subaguda con curso lentamente progresivo hacia la demencia. Diversas técnicas pueden demostrar anormalidades de la sustancia blanca y atrofia cerebral. Otros trastornos neurológicos provocados consisten en cuadros de Mielopatía progresivas.
Encefalitis Subaguda
Puede corresponder a lo que, desde un punto de vista clínico, se ha llamado "Complejo con Demencia del SIDA" (CDS). Corresponde a hallazgos morfológicos específicos consistentes en atrofia cerebral generalizada y cambios inespecíficos gliales junto con elementos celulares típicos.
Clínicamente se caracteriza por la aparición de un cuadro de demencia que se acompaña de trastornos conductuales y alteraciones motoras. Aunque se presenta habitualmente en fases avanzadas del SIDA puede ser incluso la primera manifestación de la enfermedad.
Entre sus rasgos clínicos más destacables se incluyen Bradipsiquia, pérdida de la memoria para los hechos recientes y alteraciones de la marcha. En las fases iniciales se puede encontrar apatía, depresión, cambios de la personalidad, temblores e Hipertonía.
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| •Los Linfomas |
Por lo general, las personas inmunodeprimidas presentan con mayor frecuencia Linfomas no Hodgking (LNH) y las personas con el VIH no escapan a este hecho manifestando después SK, tumores o Neoplasias.
Su aparición está ligada al grado de inmunodeficiencia y suele aparecer cuando el sistema inmunológico está muy deteriorado. En la patogénesis de este tipo de linfomas en la persona con el VIH no parece influir el retrovirus de un modo determinante. Se hipotetiza con una disfunción inmunológica que sería la respuesta a una estimulación policlonal sostenida de linfocitos B por acción directa de repetidas infecciones, especialmente víricas, que facilitarían la aparición de translocaciones cromosómicas que afectarían a oncogenes.
Características Clínicas
Los LNH pueden presentarse de diversas formas y deberían sospecharse cuando existen Adenopatías de crecimiento rápido, masas tumorales de cualquier localización, hemorragias gastrointestinales, trastornos de la conducta con o sin focalidad neurológica. Debe tenerse en cuenta que pueden aparecer junto con diferentes infecciones u otras Neoplasias, por lo tanto, sus manifestaciones pueden ser variadas.
La afección extraganglionar es casi la regla (75-100%): médula ósea, SNC, tubo digestivo e hígado. Especial mención merece la afección del SNC en el que se puede dar como un LNH sistémico o como un LNH cerebral primario (LCP), constituyendo el 25% de los LNH en las personas con el VIH. Se observa: letargo, confusión, trastornos de la conducta, de la atención y de la memoria. Las alteraciones motoras son más raras a diferencia de la infiltración del SNC en el curso de un LNH sistémico.
El tipo histológico del LNH no parece ser importante en el pronóstico vital del enfermo. El grado de deterioro del sistema inmunológico, el mal estado general de la persona, el diagnóstico previo de SIDA y el infiltrado de la médula ósea, son indicadores de pronósticos desfavorables.
El tratamiento de estos tumores se basa en diferentes combinaciones de quimioterapia antineoplásica (Ciclofosfamida, Adriamicina, Vincristina, Bleomicina, Metotrexate, Vindesina, etc.) con dosis más o menos agresivas en función de los datos clínicos de la persona. Se añaden estimulantes hematopoyéticos para atenuar la Granulocitopenia y se deben añadir los antimicrobianos necesarios para evitar infecciones.
En los LCP la radioterapia es el único tratamiento que puede ser moderadamente eficaz ya que las recidivas son frecuentes.
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| •Linfoadenopatía |
El diagnóstico diferencial de Linfoadenopatía requiere de una cuidadosa historia clínica, donde es importante controlar el tiempo de evolución, si está localizada o generalizada, si es supurativa o no supurativa, los síntomas asociados y la historia de medicamentos o exposiciones.
Las causas de Linfoadenopatía generalizada (LG) son múltiples y requieren con mucha frecuencia de un estudio intenso para su diagnóstico. Siempre es importante recordar el estado del sistema inmunológico, ya que orientará para el diagnóstico más rápidamente. La presencia de LG sin otros síntomas usualmente no requiere de estudios invasivos.
La Linfoadenopatía ocurre en el 50 a 75% de las personas con el VIH. En la etapa aguda (3 a 6 semanas después de la infección) puede aparecer junto con un síndrome mononucleósico (fiebre, mal estado general, Mialgias, cefalea, disfagia, Leucopenia, Trombocitopenia y exantema). Después de este episodio, la Linfoadenopatía habitualmente persiste. Característicamente los ganglios son pequeños, no dolorosos ni supurativos. En general se considera Linfoadenopatía persistente cuando persiste después de 3 meses continuos.
Además de la infección por VIH, otras infecciones locales y sistémicas pueden producir Linfoadenopatía. Las infecciones que se presentan en la Linfoadenopatía y el SIDA dependen del estadio de evolución. La tuberculosis puede aparecer tempranamente en la evolución y puede producir escrófula en ocasiones. Las infecciones del tracto genital se asocian con frecuencia con Linfoadenopatía inguinal y a veces generalizada. Las más comunes son la sífilis, la uretritis gonocócica, el Herpes y la infección por H. Ducreyi. Las infecciones bacterianas locales o generalizadas producen con frecuencia Linfoadenopatía como la Foliculitis aguda, la celulitis o los abscesos.
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| •Manifestaciones Orales |
La cavidad oral es uno de los sitios donde primero aparecen las manifestaciones de enfermedad por VIH. Más de 40% de las personas con VIH y más de 90% de las personas con SIDA tienen algún dato clínico, por lo que es imperativo revisar la boca siempre que tengan consultas clínicas.
Existen multiples lesiones orales. Su diagnóstico específico se puede hacer por la presentación clínica y las características macroscópicas, pero ocasionalmente se requiere de frotis o cultivos. La biopsia rara vez está indicada. La respuesta al tratamiento empírico o presuntivo también contribuye a confirmar el diagnóstico.
Manifestaciones Orales frecuentes en VIH/SIDA
Infecciones bacterianas: Periodontitis. Sífilis. Gingivitis
Infecciones Micóticas: Candidiasis, Herpes Simplex. Leucoplasia Pilosa oral
Infecciones virales: Infección por Papiloma virus, Infección por Citomegalovirus, Sarcoma de Kaposi, Linfoma
Manifestaciones neoplásicas: Carcinoma de células escamosas, Úlceras aftosas gigantes, Xerostomia
Otros problemas: Crecimiento de glándulas salivales.
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| •Gingivitis y enfermedad Periodontal |
La gingivitis en personas con el VIH/SIDA se caracteriza por lesiones eritematosas que abarcan el margen gingival, las encías y en ocasiones la mucosa alveolar. Con frecuencia hay sangrado, ulceración y Necrosis asociada a dolor grave y exposición del hueso subyacente. Las piezas dentales se aflojan y pueden perderse los dientes. La gingivitis no responde bien al tratamiento y puede progresar a Periodontitis.
El manejo de ambos padecimientos es con debridación, curaciones locales y antibioticoterapia con Metronidazol o Clindamicina. Es importante que un odontólogo con experiencia en VIH/SIDA atienda a las personas.
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| Preguntas frecuentes |
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¿Existen infecciones que no sean oportunistas en el SIDA?
•La tuberculosis pulmonar.
•Algunas infecciones digestivas (en particular las Salmonelosis intestinales).
•Infecciones respiratorias banales.
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Agrupación de Personas, Amigos y Familiares que viven y trabajan con el vihsida en Chile
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consultas@vih.cl
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