Herpes Simplex
La mayoría de los adultos tienen anticuerpos frente al virus Herpes Simplex - 1 (VHS-1) y entre el 16 al 46% tienen frente al Herpes Simplex - 2 (VHS-2), este porcentaje es más alto en los grupos con parejas sexuales múltiples.
La primoinfección por Herpes Simplex en adultos con el VIH es un hecho excepcional, la mayoría de los cuadros clínicos se deben a la reactivación del virus que ya se encontraba en el organismo.
Este virus es de distribución mundial y los humanos parecemos ser el único reservorio natural. El contacto directo a través de secreciones infectadas (orales o genitales) es la principal forma de diseminación.
Las infecciones recurrentes son frecuentes y se deben más a una reactivación endógena que a reinfecciones exógenas:
•El Herpes labial es la más frecuente de las infecciones recurrentes. Su aparición es seguida de dolor y picazón. Las vesículas aparecen generalmente en el límite de la piel con el labio, sobre todo el inferior, y evolucionan en 1-2 días hacia la formación de una costra.
•La recurrencia ocular se manifiesta como Queratitis, Flebaritis o Querato Conjuntivitis, puede conducir a un compromiso de la córnea y a una ceguera permanente.
•En la mujer las recurrencias pueden ser más severas y rara vez puede ocurrir Estenosis uretral y fusión de labios.
•En las recurrencias a las extremidades inferiores se puede encontrar una neuralgia local acompañada de Edema y Linfagitis.
•En las personas con SIDA se observan infecciones severas como úlceras perianales progresivas, Esofagitis, Colitis, Neumonía, Encefalitis, Retinitis, etc.
La infección primaria por VHS-1 puede ser asintomática o presentar una Gingivoestomatitis y Faringitis con vesículas en las mucosas, Adenopatía cervicales, sensación de enfermedad y fiebre.
Las infección primaria por VHS-2 en el hombre presenta lesiones vesiculares en el glande o en el cuerpo del pene, en la mujer, las lesiones aparecen en la vulva, periné, nalgas, vagina y cuello del útero. En ambos sexos puede existir fiebre, dolor, picazón, sensación de quemazón y Adenomegalia inguinales dolorosas. En los homosexuales son frecuentes las lesiones perianales y anales con predominio del dolor como síntoma, en todos pueden existir molestias urinarias, e incluso retención, tenesmo rectal, cefaleas y parestesias.
Tratamiento
Trifluridina y Vidarabina interfieren con la síntesis del ADN del Herpes y se utilizan para el tratamiento tópico. El tratamiento actual lo constituye el Aciclovir y su alternativa es el Foscarnet. También se ha utilizado la Vidarabina.
Para las infecciones de otros tipos de Herpes, tipos 6 y 7, el tratamiento es fundamentalmente sintomático; para el tipo 8 se ha utilizado con resultados dispares Foscarnet.
Profilaxis
La profilaxis de exposición para las personas con el VIH, se centra en la prevención de la transmisión sexual del VHS-2 mediante el empleo de preservativos.
Se aconseja aislar a las personas con lesiones extensas y evitar el contacto con lesiones infectadas.
La profilaxis primaria frente al Herpes no está indicada en la actualidad.
Tratamiento para personas con VIH/SIDA
Las personas con SIDA que hayan presentado un episodio de Herpes, desarrollan recurrencias en períodos cortos de tiempo. En estos casos la administración de Aciclovir es efectiva aunque no se eliminan del todo los episodios. La dosis recomendadas son:
400 mg. cada 12 horas o 200 mg. cada 8 horas, y una única dosis de 800 mg. también puede ser eficaz.
Efectos secundarios
El Aciclovir tiene escasa toxicidad. Se han descrito: Neurotoxicidad (cefaleas, desorientación, convulsiones, ataxia, temblores, alucinaciones) y disfunción renal reversible.
Administrado con AZT puede producir somnolencia y letargo intensos.
El momento en el que se debe iniciar la terapia supresiva no está perfectamente definido: en los casos iniciales graves, se piensa que la profilaxis de la recurrencia se debe iniciar tras la primera recidiva. En los casos mucocutáneos se suele iniciar por lo menos tras la segunda recidiva cuando los episodios están cercanos en el tiempo.
Pueden existir cepas de Herpes Simplex resistentes al Aciclovir en personas que ya se han tratado con esta droga, en estos casos, se emplea Foscarnet a dosis de 40 mg/kg/8 h o 60 mg/kg/12 h.
La profilaxis secundaria puede mantenerse durante largos períodos de tiempo sin efectos tóxicos aunque por lo general se aconseja que no sea superior a los 6 meses.
Varicela Zoster (VVZ - Herpes Zoster)
Es un virus perteneciente a la familia del Herpes, también conocido como culebrilla o shingles.
Sólo se contagia a personas que padecieron antes Varicela, se ubica en el sistema nervioso central, donde una vez reactivado puede causar daños neurológicos.
Causa dos cuadros clínicos diferentes: La Varicela, infección primaria (erupción exantemática generalizada de carácter benigno) y la recurrencia de la infección, ocasiona el Herpes Zoster, que se presenta con un carácter más localizado.
El ser humano es el único reservorio conocido del VVZ y el contacto íntimo es su principal forma de diseminación. La recurrencia se cree que se produce porque se establece laténtemente en los ganglios de las raíces dorsales.
La infección primaria por VVZ ocurre en la infancia, lo que hace que la mayoría de los adultos tengan anticuerpos frente al virus.
Las personas con el VIH, presentan Herpes Zoster con más frecuencia que las personas inmunocompetentes.
La Varicela en las personas inmunocomprometidas, puede poner en peligro la vida: puede existir un compromiso importante de órganos internos como el pulmón, hígado y sistema nervioso central, las lesiones cutáneas evolucionan mucho más lentamente y consisten en lesiones en diferentes fases de evolución: Maculopápulas, Vesículas y costras.
El compromiso no cutáneo puede manifestarse como encefalitis y/o meningitis, neumonía varicelosa. etc.
Síntomas
Los síntomas más comunes son: sensación de comezón o picazón, dolor, erupciones de ampollas localizadas y fiebre.
Se caracteriza por una erupción vesicular de distribución dorsal o lumbar. Puede crear un compromiso de la rama oftálmica del nervio Trigémino. Intenso dolor por una neuritis aguda. Cuando existe afección extracutánea se pueden presentar Meningoencefalitis o Encefalitis.
Es posible la presentación de un Herpes Zoster crónico donde las lesiones aparecen sobre otras anteriores no curadas, esto se observa en personas con SIDA, infectadas por un cepa resistente al Aciclovir.
Tratamiento
Las personas inmunodeficientes candidatas a la administración de Gamaglobulina, son aquellas que han estado expuestas a personas con la infección, su administración debe realizarse antes de las 96 horas post contacto. Recientemente, se ha comercializado una vacuna y no existen datos sobre su utilidad en personas con el VIH, utiliza virus vivos por lo que sus posibles complicaciones deben valorarse. El médico debe determinar el estado inmune de la persona: si presenta anticuerpos frente al VVZ no tiene riesgo de presentar varicela primaria, de no ser así, se debe recordar la importancia de recibir inmunoglobulina anti VVZ.
En casos crónicos, en el que las lesiones son hiperqueratósicas, nodulares, necróticas y ulceradas, debe administrarse Aciclovir/Zovirax (oral o intravenoso), Ganciclovir o Foscarnet intravenoso, hasta que las lesiones estén secas puede usarse Foscarnet. Las dosis de supresión no están definidas.
Los siguientes medicamentos se utilizan también para prevenir o tratar esta infección: Valaciclovir, Cidofovir/Vistide, Famciclovir y Sorivudina.
Profilaxis
Hoy no se recomiendan medidas de profilaxis primaria ni secundaria para el Herpes Zoster.
Leucoplasia Pilosa oral
Lesión característica en personas con el VIH con CD4 <200, causada por el virus Epstein-Barr en el borde de la lengua. El diagnóstico es clínico al observar en la lengua lesiones verticales blanquecinas que dan la apariencia de arrugas del epitelio. Es asintomática y no requiere de tratamiento específico. Se ha observado mejoría con terapia antiviral con Aciclovir, Zidovudina o Ganciclovir.
Adenovirus
Ocasionan infecciones agudas del aparato respiratorio y conjuntiva. Más raramente Cistitis hemorrágica, diarrea e infección del sistema nervioso central.
Papilomavirus
Dispersos en la población, producen tumores epiteliales de piel y mucosas y se han asociado a Neoplasias genitales. Sus manifestaciones clínicas más importantes son las verrugas cutáneas y anogenitales.
Virus JC
En la familia de los Papovavirus y dentro del género de los Poliomavirus está el agente de la Leucoencefalopatía multifocal progresiva, enfermedad rara con sintomatología diversa derivada de la destrucción de Mielina a cualquier nivel del sistema nervioso central. La enfermedad suele ser rápidamente progresiva.
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