Toxoplasmosis (Tx)
Es una enfermedad infecciosa causada por el parásito Toxoplasma Gondii.
Se presenta bajo tres formas diferentes: trofozoíto (antes taquizoíto), quistes tisulares y ooquistes. Estos últimos sólo se producen en los intestinos de los huéspedes definitivos.
Como huésped definitivo tiene al gato o miembros de su familia, después de ingerir alguna de las formas del parásito, sufre en las células epiteliales de su intestino un ciclo asexual y luego un ciclo sexual, eliminándose en sus heces millones de ooquistes. Cuando estos esporulan se vuelven infecciosos pudiéndose infectar otros animales por su ingestión.
Bajo los 4º C, o sobre los 37º C, no se produce la esporulación y los ooquistes no son infecciosos.
A pesar de que miles de personas están infectadas con este parásito, rara vez causa enfermedad, salvo que el sistema inmunológico esté dañado produciendo patologías en el cerebro y en otros órganos.
Transmisión
La Tx es una zoonosis de distribución mundial. Se infectan animales herbívoros, omnívoros o carnívoros, incluyendo casi todos los mamíferos.
En la carne destinada al consumo humano es frecuente la presencia de quistes tisulares. Los invertebrados como moscas y cucarachas pueden contribuir a la difusión de los ooquistes, estos pueden mantenerse infecciosos durante mucho tiempo en la tierra húmeda. Se ha estudiado el contagio interhumano, pero no se ha podido demostrar.
La transmisión es fundamentalmente por:
•Vía oral, a través de la ingesta de carnes, verduras, aguas, huevos, leche, etc., contaminados por ooquistes o que contienen quistes tisulares y manipulación de excretas de gatos.
•Vía materno fetal o congénita dando origen a la Tx congénita
•Vía transfusiones y recepción de órganos
Manifestaciones Clínicas
La Tx puede ser aguda o crónica, sintomática o asintomática. La infección aguda recién adquirida, suele ser asintomática en niños mayores y adultos, y en caso de presentar síntomas y signos (enfermedad aguda) estos son de corta duración. En la mayoría de los casos persiste como quistes en los tejidos, pero la persona no suele tener manifestaciones clínicas (infección crónica), en otros casos, se presenta con formas clínicas persistentes o recurrentes (enfermedad crónica).
Se diferencian cuatro categorías clínicas en su estudio:
•Tx aguda adquirida en una persona inmuno competente
•Tx aguda adquirida o reactivada en una persona inmunodeficiente
•Tx ocular
•Tx congénita
Dentro de cualquiera, las manifestaciones clínicas no son específicas y los métodos diagnósticos pueden prestarse para diferentes interpretaciones.
Tx en Personas con VIH
El Toxoplasma es común en el medio ambiente y muchas personas con VIH han sido infectadas previamente por el parásito el que está en forma inactiva en el organismo. En los primeros estados de la infección por VIH, no se producen síntomas, cuando avanza hacia el SIDA, el sistema inmunológico no puede controlar la infección y se desarrollan los síntomas.
La mayoría de las Tx en personas con VIH, son el resultado de una reactivación de una vieja infección y el cerebro es el lugar preferido.
Se debe recurrir a un análisis de sangre denominado Test de Anticuerpos de Tx para determinar si una persona ha estado alguna vez infectada. Si el test es positivo, significa que hay anticuerpos en la sangre y que el parásito alguna vez produjo la infección, no significa que se padezca la enfermedad, solo indica que puede desarrollarse en el futuro. Si el test es negativo, sugiere que existe un riesgo mínimo de contraer la enfermedad.
Estudios señalan que entre un 30 y 50% de las personas que tienen el VIH desarrollarán una Tx cerebral durante su evolución, con un riesgo alto cuando sus cifras de CD4 sean <100 y se considera una reactivación de una infección crónica latente. Se presenta con frecuencia en personas que ya se sabe que tienen SIDA, pero en algunos casos es la primera manifestación de este síndrome.
La forma de presentación suele ser subaguda con síntomas que aparecen durante semanas y el deterioro general precede a los trastornos de la conducta y a los síntomas locales.
Clínicamente predomina un síndrome compatible con lesiones ocupantes; son comunes hemiparesias, convulsiones, deficiencias visuales, confusión y somnolencia.
El análisis del líquido cefalorraquídeo puede ser normal. Los hallazgos de la Tomografía tampoco son específicos. Rara vez es posible la demostración de una serología indicativa de Tx. Aunque la ausencia de anticuerpos específicos del tipo IgG en el suero habla en contra de una Tx cerebral, no la excluye.
El diagnóstico definitivo se suele obtener por biopsia y demostración del parásito, sin embargo existen discrepancias a la hora de realizarla y en muchos casos se prefiere empezar con un tratamiento anti Tx de un modo empírico y comprobar la evolución (en 10 días debería observarse mejoría clínica y radiológica). Además de la encefalitis, meningoencefalitis o lesiones ocupantes del SNC, se pueden presentar Neumonitis y miocarditis.
La Tx neonatal, es una afección del feto durante el embarazo, es frecuente y grave.
El Toxoplasma produce quistes que persisten de por vida en los tejidos de la persona infectada, en especial en el cerebro, corazón y músculos.
Tx Ocular
La infección por Toxoplasma es una causa frecuente de Coriorretinitis, generalmente como consecuencia de una Tx congénita que se manifiesta en la tercera o cuarta década de la vida. Puede producir síntomas como visión borrosa, dolor, Fotofobia y epífora. Cuando esta implicada la mácula hay perdida de visión central.
Tx en Personas Inmuno competentes
La infección por Toxoplasma en el adulto inmuno competente suele ser asintomática. Habitualmente se encuentra afección ganglionar (Linfoadenopatía cervical) fiebre, malestar general, Mialgias, Hepatoesplenomegalia y erupción maculopapulosa simulando un síndrome mononucleósico. Por lo general los síntomas desaparecen en pocos meses y rara vez persisten más de un año. La enfermedad grave con Encefalitis, Neumonitis o Miocarditis es muy rara.
Síntomas y Señales de la Tx
La infección se manifiesta con una inflamación del encéfalo caracterizada por pequeños tumores en el cerebro. La infección causa alteración del estado mental como confusión y letargo, también puede causar fiebre, parálisis lateral, convulsiones, dolores de cabeza que no se resuelven con medicamentos, insensibilidad en alguna parte del cuerpo, cambios en la visión e incluso llevar a estado de coma si no es oportunamente diagnosticada y tratada.
La infección por Toxoplasma en otras partes del cuerpo es rara, y los síntomas varían de acuerdo a los órganos afectados.
Diagnóstico de Tx
Si tiene todos o algunos de los síntomas y señales arriba indicados y el recuento de CD4 es <200, su médico le hará realizar una serie especial de rayos X del cerebro denominados anormalidades CT o MRI sugerentes de Toxoplasmosis. Luego, recetará medicamentos para tratar su actual condición y hará un seguimiento para verificar si mejora o empeora en el curso de dos semanas. Si no mejora, otra enfermedad puede estar causando el problema y habrá que realizar otros exámenes para obtener un nuevo diagnóstico.
Prevención
Es importante en: los que presentan una alteración de su inmunidad y en las embarazadas. El objetivo es evitar la ingestión y el contacto con ooquistes esporulados.
•Si tiene un gato, procure que no sea callejero. Use guantes para cambiar el tacho de sus necesidades y lávese bien las manos después. Encargue la limpieza de sus excrementos a personas sin VIH y no embarazadas. Dele alimentos preparados o alimentos bien cocinados, evite la carne cruda o poco cocida, dele atención veterinaria.
•Abstenerse de comer carne que no esté bien cocida, huevos, vegetales sin lavar y tomar leche no pasteurizada.
•Utilice guantes cuando manipule tierra, jardines, plantas, huertas. Es conveniente usarlos para preparar alimentos, especialmente vegetales y cualquier alimento crudo.
Se desconoce si las personas ya infectados presentan riesgo de reinfección, es recomendable que también sigan las medidas anteriormente descritas.
Para la prevención y tratamiento se utilizan: Bactrim, Septra, Trimetroprim (TMP), Sulfametoxazol, (SMX). Una droga alternativa para las personas que presentan alergia a Bactrim y Septra es Dapsona, sola o en combinación con Pirimetamina. Los demás medicamentos se utilizan en combinación de Pirimetamina con: Sulfadiacina, Clindamicina, Azitromicina, Sulfadiacina con rIFN Gama, Atovacuona y ácido Folínico.
Profilaxis Primaria
Ya que la cantidad de personas con VIH que tienen infección por Toxoplasma es alta y que el riesgo de desarrollar una Tx cerebral también lo es cuando descienden los CD4, es importante disponer de una pauta de profilaxis para evitar este problema. No se sabe cuándo se debe empezar con la profilaxis primaria en las personas con el VIH. Se dice que debería empezarse profilaxis en toda persona con el VIH con serología IgG positiva a Toxoplasma y cuando las cifras de sus CD4 fuesen <200
•En estudios de profilaxis de la neumonía por Pneumocistis, se ha visto que el Cotrimoxazol es eficaz también en la profilaxis de la Toxoplasmosis cerebral
•Otras profilaxis que han demostrado ser eficaces son: Pirimetamina (PMT) + Dapsona, Fansidar e incluso PMT sola. Las dosis son variables al igual que el número de tomas a la semana. Recientemente se aconseja utilizar PMT + Clindamicina o PMT + Sulfadiacina que también parece proporcionar protección contra la neumonía por Pneumocistis.
Profilaxis Secundaria
Después del tratamiento de la Tx cerebral son frecuentes las recaídas ya que los fármacos empleados en el tratamiento son poco eficaces frente a los quistes. Es necesario que las personas continúen el tratamiento inicial con un tratamiento de mantenimiento que evite las recidivas. El tratamiento de elección para el mantenimiento se basa en la administración de PMT (1 sola toma) y Sulfadiacina (cuatro tomas) al día. Es una pauta tóxica que puede obligar a suspenderla. Los mismos fármacos y dosis pero en una pauta intermitente de 2 días a la semana es menos tóxica y eficaz. Otras alternativas son PMT + Clindamicina, PMT sola, PMT + Sulfadiacina (Fansidar), Atovacuona, Dapsona, macrólidos.
Fármacos útiles en el tratamiento de la Tx cerebral en personas con el VIH:
Pentamidina, Atovacuona, Claritromicina, Azitromicina, Minocilina, Doxiciclina, Roxitromicina.
Tratamiento para la Tx
Sulfadiacina y Pirimetamina combinados constituyen el método tradicional, la toma es indefinida: las drogas no eliminan el parásito, sino que lo mantienen bajo control. La terapia con altas dosis debe mantenerse durante 4 a 6 semanas, y luego proseguir con dosis menores.
Otras drogas utilizadas con menor frecuencia para tratar la Tx son: Azitromicina, Claritromicina, Dapsona y Atovacuona. El médico puede recurrir a estos medicamentos si las drogas tradicionales descomponen al paciente o no producen el efecto deseado.
Efectos secundarios
•La Sulfadiacina puede ocasionar reacciones alérgicas serias, incluyendo fiebre, sarpullido y sensibilidad al sol, si no se puede ingerir, el médico probablemente la reemplazará por Clindamicina.
•La Pirimetamina puede causar bajos recuentos de CD4. Para contrarrestar este efecto en la médula ósea, se acompaña con otra droga llamada Eucovorin (ácido Folínico).
Tx Congénita
La Tx es rara en el niño infectado con el VIH y su forma clínica más frecuente es la Tx congénita. No se conoce el riesgo de Tx congénita en niños cuyas madres están doblemente infectadas por el VIH y por el Toxoplasma, y no se diferencia del riesgo que presentan los niños de madres no infectadas por el VIH. Si se sabe que la reactivación de la infección por Toxoplasma en la madre durante el embarazo es un factor de riesgo para la transmisión intraútero.
La mayoría de los recién nacidos con Tx congénita no presentan síntomas específicos cuando nacen, estos aparecen después entre las 3 semanas y los 3 meses de vida. Pueden presentar Coriorretinitis, Hidrocefalia, Cerebritis con calcificaciones intracraneales, Neumonitis, Linfoadenopatías, Hepatoesplenomegalia, Trombopenia.
Cuando no se realiza el diagnóstico y tratamiento precoz, se desarrolla Encefalitis y Tx sistémica con evolución rápida y fatal.
En los niños que presentan una Encefalopatía por reactivación de una infección previa el tratamiento es similar al de los adultos.
Tratamiento para Niños
La pauta de elección es la asociación de Pirimetamina + Sulfadiacina por vía oral durante 6 semanas y suplementada con ácido Folínico. El tratamiento profiláctico se debe mantener de forma continuada: PMT + Sulfadiacina, o Cotrimoxazol, o Espiramicina. En la Tx congénita la duración del tratamiento no debe ser inferior a 6 meses.
Profilaxis
•Toda mujer embarazada con el VIH debe realizarse una serología frente a la Toxoplasma (para descartar la infección aguda), estudio de CD4 y Ecografía obstétrica (descarte de hidrocefalia fetal).
•Las doblemente infectadas (VIH + Toxoplasma) deberán controlarse para descartar la reactivación de la Tx.
•Administrar en niños pautas como Dapsona + Pirimetamina que resultaría eficaz para prevenir la NPC y la Tx.
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