•La TB es causada por Micobacteria tuberculosis (MT). Es un bacilo aerobio, inmóvil, que no forma esporas; su temperatura óptima de crecimiento es a 37º, es resistente al frío y a la desecación. Micobacteria bovis es el otro agente que ocasionaba casos de TB (TB bovina) por ingestión de leche contaminada.
•Fue descubierto en 1882 por R. Koch (bacilo de Koch) a partir de lesiones tuberculosas humanas.
Durante el siglo pasado, fue una de las principales causas de muerte, pero el desarrollo de los antimicrobianos y la mejora en las condiciones sanitarias, hicieron posible la disminución de los casos y las muertes en la mayoría de los países. Se da en todo el mundo y en la actualidad se puede prevenir y curar.
•Muchas personas tienen el germen TB en sus organismos sin sufrir ninguna consecuencia, pero si el sistema inmunológico está afectado por el VIH, pasa a ser activa y contagiosa. Sin tratamiento una persona puede contagiar a quienes lo rodean.
•Generalmente ataca a los pulmones, pero también puede atacar a otras partes del cuerpo como el cerebro o la espina dorsal. El hombre es su único reservorio, pero se pueden infectar otros primates y mamíferos como los perros y gatos domésticos.
•Se transmite al respirar partículas contaminadas en un ambiente poco ventilado y solamente se contagia a las personas con tuberculosis activa.
•Algunos de los métodos de detección incluyen la prueba de la tuberculina, el panel anérgico, la radiografía de los pulmones y el análisis del esputo.
•Antes del descubrimiento de los agentes tuberculostáticos el tratamiento consistía en curas de reposo en sanatorios y en medidas médico quirúrgicas tendentes a ocluir las cavernas pulmonares.
En 1946 se inicia el tratamiento de la TB con la Estreptomicina y en 1952 con Isoniacida, con lo que pasó a ser una enfermedad curable en la mayoría de los casos.
Síntomas:
Los síntomas más comunes son: tos seca persistente, pérdida de peso, sudores nocturnos y fiebre. La TB pulmonar en su inicio no suele causar síntomas y su descubrimiento puede deberse al azar en un examen radiológico rutinario. Cuando la población bacilar aumenta, empiezan a aparecer síntomas constitucionales inespecíficos como perdida de apetito (anorexia), fatiga, debilidad, malestar general, ligera pérdida de peso, sensación de escalofríos, fiebre remitente por la tarde que al descender produce sudoración. Estos síntomas se tolerar bien e incluso pueden pasar desapercibidos. También puede existir tos de larga duración, más o menos intensa y expectoración, ésta suele ser mucopurulenta y cuando contiene sangre (hemoptisis) suele indicar una enfermedad avanzada. Si la infección origina inflamación de la pleura parietal existirá dolor en el pecho.
Cuando existe diseminación y afección de otros órganos, aparecen síntomas y signos relacionados con las zonas afectadas.
Riesgo de Transmisión
El riesgo de transmisión depende de la capacidad infectiva de la persona que elimina los bacilos al ambiente y del tiempo que dura la exposición en el ambiente que los contiene .
Es fundamental la identificación rápida de la persona infectada y la instauración de un tratamiento adecuado.
Riesgo de Exposición
Las defensas del tracto respiratorio impiden que los bacilos tuberculosos se asienten en los alvéolos pulmonares en la mayoría de las personas expuestas a un enfermo con TB pulmonar activa.
El resto (15 a 30%) adquirirá la infección y la respuesta no va a ser en todos igual:
•Un pequeño porcentaje (alrededor del 5%) desarrollará una TB activa en el primer año post exposición
•En los restantes infectados, se establecerá una infección latente asintomática que sólo podrá comprobarse por una reacción positiva a la tuberculina y de éstos, sólo otro 5% sufrirá una reactivación posterior tras algunos años
Los casos de TB en la infancia no suelen presentar cavitaciones pulmonares y por lo general se pueden considerar como no infecciosos, al igual que las TB extra pulmonares y las que tienen infiltrados pulmonares no cavitarios.
Riesgo de TB en personas con el VIH
Tener el VIH constituye el más importante factor de riesgo para sufrir una TB.
Nuevas infecciones (riesgo de TB tras exposición)
Es de 5 a 10 veces mayor en personas con VIH que en la población general.
•En la población general después de la exposición, sólo un 3 a 5% desarrollan un TB activa
•En personas con el VIH, del 17 al 37% la desarrollan, entre uno y cuatro meses después de la exposición
Reactivaciones (riesgo de TB por reactivación)
Es el principal mecanismo por el que se produce TB en las personas con el VIH.
•Pacientes VIH+ y PPD+: La incidencia es superior a la de personas VIH- y PPD+. Se recomienda la quimioprofilaxis con INH a todos las personas con el VIH con PPD mayor o igual a 5 mm y que no sufran TB activa
•Pacientes VIH+ y PPD- anérgicos: Elevada incidencia, se supone que se debe a la reactivación de una infección latente y, en menor medida, a nuevas infecciones
•Pacientes VIH+ y PPD+ no anérgicos: La mayoría de las TB se deben a nuevas infecciones
Su importancia en las personas con VIH
•Existe alta incidencia de TB por la reactivación o por una nueva infección
•Presenta características clínicas atípicas con predominio de formas extra pulmonares
•Existe bajo nivel de cumplimiento del tratamiento, lo que favorece la aparición de resistencias a las drogas anti TB
La importancia de saber si tengo Tuberculosis e infección VIH
•Las personas que desarrollan la enfermedad, primero adquirieron la infección. Se puede tener la infección por años sin presentar síntomas, pero si el sistema inmunológico se debilita, se puede desarrollar la enfermedad
•Una persona con las dos infecciones tiene más posibilidades de desarrollar la enfermedad. Sin tratamiento estas dos infecciones pueden trabajar juntas para acortar la vida de las personas
•El desarrollo de la enfermedad puede prevenirse y las personas que la desarrollan pueden curarse. El primer paso es averiguar si estás infectado con la TB
Prueba de la Tuberculina
Consiste en la administración de una substancia conocida como tuberculina, en las capas superiores de la piel, generalmente en la parte interior del antebrazo. La persona regresa 48 a 72 horas después, para que el médico o enfermera lea el resultado. Si hay una reacción en el brazo, se mide el área de induración. Una reacción positiva significa que posiblemente tienes infección tuberculosa.
Algunas personas que tienen ambos gérmenes no reaccionan a la prueba. Esto sucede porque el sistema inmunológico de la persona no está funcionando bien.
Cualquier persona con el VIH y obtiene con una prueba de tuberculina negativa, debe hacerse otros exámenes si presenta síntomas sugestivos de enfermedad TB.
Análisis Microbiológico de Muestras
Como se colorean con dificultad con técnicas de coloración habituales, su visualización al microscopio se realiza usando coloraciones especiales como la clásica de Ziehl-Neelsen (bacilos rojos sobre fondo azul) o la de fluorescencia con Auramina-Rodamina (bacilos con fluorescencia amarillo-verdosa). El crecimiento del bacilo tuberculoso es lento, si se compara con otras bacterias habituales (de 15-20 horas frente a menos de 1 hora de otros patógenos), por lo que puede tardar de 3 a 6 semanas en crecer en los medios de cultivo sólidos habituales para esta especie (medio de Loewenstein Jensen), un poco menos en medios líquidos y de 2 a 10 días en medios especiales de sistemas automatizados.
•Las tinciones para micobacterias se pueden hacer en casi todos los centros públicos. Una tinción negativa, o varias seriadas, no descartan una TB
•El cultivo para micobacterias se hace en los hospitales públicos, pero no en todos. La identificación de las especies aisladas y las pruebas de sensibilidad (antibiograma) sólo se hacen en algunos centros que alcanzan los niveles de seguridad necesarios para manipular estas bacterias
•Desde que se entrega la muestra para su análisis microbiológico hasta que se obtiene un resultado pasan 24-48 horas en el caso de la tinción y al menos 15 días si el cultivo es positivo. Lo habitual es que el cultivo tarde entre 30-40 días
•Aunque el etiológico (aislamiento del MT) es el definitivo, el diagnóstico de la TB se tiene que apoyar en datos clínicos, radiológicos y epidemiológicos, de modo que sea posible la instauración rápida de un tratamiento adecuado
Infección Tuberculosa, que hacer
Continúa con las pruebas de seguimiento requeridas, esto incluye una radiografía de tórax y quizás otras pruebas adicionales. Si muestran que tienes TB, el médico te recetará medicamentos que pueden curar tu enfermedad. Si los gérmenes todavía están en estado de infección, posiblemente recibirás medicamentos para evitar que desarrolles la enfermedad.
Sigue las instrucciones y toma los medicamentos como se te indican. Es importante, especialmente para las personas que tienen ambas infecciones (VIH y TB).
Un sistema inmunológico debilitado por el VIH hace que se desarrollen la TB más fácilmente que en personas no infectadas. La TB es una de las pocas enfermedades relacionadas con la infección del VIH que puede prevenirse.
Fundamento del Tratamiento
En la TB los bacilos no son un grupo homogéneo, difieren en su velocidad de crecimiento y comportamiento frente a diferentes fármacos. Estos condicionan el tratamiento de la TB.
A partir de una célula (1 bacilo) se origina una colonia en la que unos estarán multiplicándose rápidamente, otros estarán creciendo de un modo intermedio, otros lentamente y otros estarán en estado inerte sin metabolismo activo. Al alcanzar cierto número de bacilos, se empiezan a producir mutaciones naturales y espontáneas. Esta mutación natural da lugar a la aparición de resistencias, están en relación al número de bacilos existentes y el fármaco considerado que hace que no todos los bacilos de la colonia tengan el mismo comportamiento frente a diferentes antibacilares.
Un tratamiento que pretenda ser efectivo debe poder eliminar la posibilidad de una mutación de doble resistencia, requiere al menos de la combinación de 3 fármacos. No puede tratarse con monoterapia.
Debido a la diferente velocidad de crecimiento, es necesario prolongar el tratamiento para terminar con todos los bacilos.
Fármacos que se emplean en el tratamiento de la TB
De primera línea
•Isoniacida(INH), Rifampicina (RFM),Piracinamida (PZA),Etambutol/Myambutol (EMB),Estreptomicina (S).
De segunda línea
•Kanamicina, Capreomicina y Amikacina, Acido P Aminosalícilico (PAS), Etionamida, Cicloserina, Quinolonas, L Ofloxacin, Sparfloxacin.
Tratamiento
Se trata con un preparado con varios principios activos con el fin de evitar monoterapias y favorecer una dosificación correcta.
Se mantiene a o largo de 6 meses. En los dos primeros se utilizan INH, RFM y PZA y en los cuatro siguientes INH y RFM. Se aconseja que las personas con el VIH, la asociación de INH + RFM se prolongue hasta cumplir 9 meses de tratamiento o por lo menos hasta 6 meses después de negativizados los cultivos.
Cuando no se pueden emplear INH ni RFM, la asociación que se elija debe mantenerse entre 18-24 meses. Si no es posible el empleo de PZA, puede emplearse en los dos primeros meses EMB.
Quimioprofilaxis
Es la administración de drogas o fármacos anti TB a una persona para:
•Prevenir una infección por TB cuando no se está infectado (quimioprofilaxis primaria).
Se indica en menores de 15 años que conviven con un enfermo de TB activa bacilífera y cuya prueba de PPD sea negativa. Se mantiene durante dos meses, se vuelve a repetir la PPD y si es negativa se suspende
•Evitar que desarrolle la enfermedad cuando está infectada (quimioprofilaxis secundaria).
Se indica en el resto de la población, la prevención con INH en personas con infección TB latente, reduce la incidencia de la enfermedad entre un 50-80% y su efecto puede persistir probablemente de por vida. Se mantiene por 6 meses.
Quimioprofilaxis en personas con el VIH
La mayoría de los expertos no aconsejan que se indique quimioprofilaxis a todas las personas con el VIH por diferentes motivos:
•Es una enfermedad con tratamiento, que se puede curar
•La INH puede ocasionar hepatotoxicidad
•Puede favorecer la aparición de cepas resistentes
•Suele tener bajas tasas reales de cumplimiento
El fármaco más valorado en la quimioprofilaxis anti TB es la Isoniacida (INH) y debe administrarse por 12 meses.
Indicaciones de Quimioprofilaxis en la infección por el VIH
Se aceptan como indicaciones precisas de quimioprofilaxis anti TB en personas con el VIH las siguientes:
•Personas con PPD + (mayor o igual a 5 mm) descartada la enfermedad tuberculosa
•Personas con PPD - anérgicos. Deberían evaluarse los datos epidemiológicos y clínicos cuando no se dispongan de pruebas de hipersensibilidad cutánea
•Personas con PPD - que tienen contactos íntimos con personas bacilíferos
•Personas con PPD - previa, que ha sufrido un viraje a la positividad
Los requisitos previos al inicio de la quimioprofilaxis se centran en:
•Descartar una TB activa
•Descartar que no se haya realizado antes una quimioprofilaxis correcta
•Valorar el riesgo de hepatoxicidad
•Valorar las posibles interacciones con otros medicamentos
Las Resistencias
•Resistencia Primaria: se presenta en la MT en una persona que nunca antes había recibido tratamiento
•Resistencia Secundaria: debido a un tratamiento incorrecto y que a su vez ocasiona resistencias primarias cuando se infectan nuevos individuos por estas cepas.
Las principales causas que ocasionan resistencias son:
•Falta de cumplimiento del tratamiento
•Quimioprofilaxis con INH sin descartar antes un TB activa
•Utilización de esquemas de tratamientos incorrectos: pocos fármacos, poco tiempo, etc.
Evolución
Una vez tratada la TB puede evolucionar a la curación o al fallo del tratamiento. El fallo del tratamiento da lugar a diferentes categorías:
Abandono:
El tratamiento se ha suspendido por más de un mes.
1. Si la baciloscopía o cultivo son positivos se debe reiniciar de nuevo el tratamiento.
2. Si la baciloscopía y el cultivo son negativos se puede completar el tratamiento por el tiempo que falta.
Recidiva:
El tratamiento se ha cumplido correctamente y se ha considerado a la persona curada pero aparecen al menos dos cultivos positivos.
1. Se puede repetir el tratamiento que se usó inicialmente.
2. Se debería comprobar la sensibilidad para valorar un cambio de tratamiento.
Fracaso:
La persona ha cumplido el tratamiento pero los cultivos se mantienen positivos o se vuelven a positivizar tras algunos cultivos negativos.
1. Se acompaña de resistencia bacteriana por lo que no se debe añadir nuevos fármacos.
2. Se debe retirar toda la medicación anti TB y remitir a la persona a un centro especializado.
Casos especiales
Embarazo y lactancia:
Se pueden emplear las pautas descritas. Sólo la Estreptomicina tiene efectos perjudiciales para el feto. Pasan en pequeña cantidad a la leche materna y no está contraindicada la lactancia ya que no tienen toxicidad en el recién nacido.
Niños:
Las dosis deben ajustarse al peso. En menores de 5 años no se recomienda el EMB.
Otros casos que pueden ocasionar situaciones especiales son el empleo de tuberculostáticos en las hepatopatías y en la insuficiencia renal. En las personas con el VIH, es frecuente la alergia especialmente a la RFM.
A tener en cuenta con la ISIONACIDA (INH)
Cumplir con la toma del medicamento.
Tener presentes sus efectos secundarios: Toxicidad hepática, se deben realizar controles mensuales o bimensuales de la bioquímica hepática (GOT/GPT), la hepatotoxicidad, es leve cuando la elevación de GOT/GPT es asintomática y grave en caso contrario, es más frecuente en mayores de 35 años, hepatópatas y alcohólicos. Otros efectos secundarios poco frecuentes son: hipersensibilidad, anemia y alteraciones neurológicas.
•La toxicidad hepática no es dosis dependiente y desaparece al retirar la INH. Si se mantiene puede ser mortal
•El aumento mayor de 5 veces de las cifras básales de GOT/GPT obliga a suspender la quimioprofilaxis
• Se debe añadir vitamina B6 al tratamiento
•Aumenta el efecto de otras drogas como el Diazepan, Haloperidol, Hidantoína, Disulfiran y Carbamazepina
•Disminuye el efecto del Ketoconazol
•El alcohol y los barbitúricos potencian su absorción y pueden aumentar su hepatotoxicidad
•Las sales de aluminio disminuyen su absorción
•En la insuficiencia renal debe reajustarse su dosis
•En el embarazo sólo se utilizará si existe una indicación absoluta (el VIH lo es)
•Si el caso fuente es resistente a la INH se deben valorar otras pautas de quimioprofilaxis como Rifampicina (RFM) o Etambutol (EMB). Si el caso fuente es multirresistente a las drogas antituberculosas pueden ensayarse otras pautas
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